Gestructureerde dieetinterventies zijn inmiddels een vast onderdeel van de behandeling in Nederland en ze zijn dan ook opgenomen in de Zorgstandaard van de Nederlandse Diabetes Federatie. Echter, in de dagelijkse praktijk blijkt het niet eenvoudig om diabetespatiënten structureel te bewegen tot een gezondere en actievere leefstijl. Uit divers wetenschappelijk onderzoek blijkt inmiddels dat wanneer het bewegingsgerelateerde energieverbruik met minimaal 1200 kcal/week wordt verhoogd, er meetbare verbeteringen in bloeddruk- en bloedglucoseregulatie mogelijk zijn, met name bij suboptimaal ingestelde patiënten. De vraag is echter hoe bereik je dit? Hoe vaak, lang en intensief moet een patiënt hiervoor bewegen? Welke bewegingsvormen zijn effectief en hoeveel begeleiding dient een patiënt hiervoor te krijgen om een duurzaam effect te bewerkstelligen?

Een deel van deze vragen is te beantwoorden op basis van een aantal wetenschappelijke studies rond de korte- en middellangetermijn effecten. Langetermijn studies of studies bij specifieke subgroepen, zoals patiënten met comorbiditeit, ontbreken echter nog. Desalniettemin zal getracht worden om aan de hand van een aantal relevante studies enkele praktische handvatten aan te reiken voor de dagelijkse klinische praktijk. Uit Canadees onderzoek bij ongecompliceerde diabetespatiënten blijkt dat na zes maandende combinatie van kracht- en duurtraining wat betreft de verbetering in het HbA1c ongeveer tweemaal zo effectief is als een trainingsprogramma bestaande uit hetzij alleen kracht-, hetzij alleen duurtraining.1 Na zes maanden ziet men gemiddeld een verbetering van -0,9% in het HbA1c, indien de trainingsmodaliteiten worden gecombineerd. Ofschoon het onderliggend mechanisme nog niet geheel duidelijk is, lijken deze trainingsvormen een synergistische werking te hebben op de bloedglucoseregulatie.

Maastrichts onderzoek

Recent Maastrichts onderzoek laat zien dat hoog intensieve duurtraining (wekelijks 3 x 40 min. op 75% van maximale inspanningsvermogen) even effectief is als matig intensieve duurtraining (wekelijks 3 x 55 min. op 50% van maximale inspanningsvermogen), zowel qua verbetering in fitheid als qua bloedglucoseregulatie.2 Interessante bevinding in deze studie is dat na zes maanden de groep diabetespatiënten in het intensievere duurtrainingsprogramma significant meer buikvet (-1 kg) verliest dan die in het matig intensieve trainingsprogramma, terwijl bij beide trainingsprogramma’s het energieverbruik aan elkaar gelijk was. Deze bevinding zou wellicht kunnen worden verklaard, doordat bij intensievere duurtraining er meer adrenerge stoffen vrijkomen die de vetverbranding ook na de training nog een tijdje stimuleren. Dit moet echter in vervolgonderzoek nader worden uitgezocht.

Deze studieresultaten roepen de vraag vaak op of alle diabetespatiënten dan maar massaal zouden moeten gaan deelnemen aan een fitnessprogramma. Uit eigen onderzoek (ELDIAS-studie, de Etten-Leur Diabetes Sport studie) blijkt dat na 1 jaar een sportief wandelprogramma (bestaande uit wekelijks 3 x 60 minuten gesuperviseerd sportieve wandeltraining) gemiddeld even effectief is als een gesuperviseerd medisch fitnessprogramma (bestaande uit wekelijks 3 x 60 minuten kracht- en intervalduurtraining.3 Dat lijkt goed nieuws, immers sportief wandelen is een stuk goedkoper dan medische fitness. Na een jaar echter bleek de uitval in beide groepen 60% te zijn. Opmerkelijk was ook dat de helft van de uitval gerelateerd bleek te zijn aan overbelastingsklachten van het bewegingsapparaat. Tevens liet een post-hoc analyse zien dat de subgroep van patiënten die langer dan 9 maanden in het medisch fitnessprogramma participeerden, significant meer verbeterde in het HbA1c ten opzichte van de sportieve wandelgroep, die meer dan 9 maanden trouw deelnam. Praktisch vertaald zou men kunnen zeggen dat wanneer een diabetespatiënt goed gemotiveerd is om een medisch fitnessprogramma te gaan volgen, een dergelijk geïndividualiseerd beweegprogramma de voorkeur geniet.

Daarentegen, wanneer het van tevoren onduidelijk is of een patiënt een bewegingsprogramma op de langere termijn wel zal volhouden, is het mede in verband met de kosteneffectiviteit een gesuperviseerd sportief wandelprogramma wellicht een betere keus. Maar ook het fitheidsniveau en al dan niet aanwezige comorbiditeit dienen mee te worden genomen in de keuze van dit professioneel begeleid bewegen als leefstijlinterventie (het zogenoemde beweegrecept).
Indien men twijfelt, zou een patiënt hiervoor kunnen worden doorverwezen naar een sportmedisch adviescentrum (voor adressen: www.sportzorg.nl), waar men aan de hand van een uitgebreid sportmedisch onderzoek een advies op maat kan geven.

Een van de nadelen van een individueel begeleid trainingsprogramma zijn de vrij hoge begeleidingskosten. Derhalve is men op zoek naar goedkopere begeleidingsvormen, zoalsLive Video Coaching, of interactieve e-coachingsprogramma’s met behulp van geavanceerde versnellingsmeters. Wetenschappelijk onderzoek hiernaar vindt onder andere plaats in het Erasmus MC (www.erasmusmc.nl/sportgeneeskunde). De resultaten hopen wij in het voorjaar van 2011 te kunnen publiceren.

Slotervaart ziekenhuis

Zeer recent is ook een fraai opgezette gerandomiseerde studie uit het Slotervaart ziekenhuis in Amsterdam gepubliceerd.4 In deze studie werd gekeken naar het effect van een tweewekelijks gestructureerd beweegadvies op het zelfgerapporteerde activiteitenpatroon bij tweedelijns behandeldepatiënten met diabetes type 2. De interventiegroep kreeg hierbij extra begeleiding van een fysiotherapeut en de controlegroep kreeg het standaardadvies meer te gaan bewegen, doch geen additionele begeleiding van een fysiotherapeut. Na twee jaar bleek, om nog onverklaarde redenen, in beide groepen het zelfgerapporteerde activiteitenniveau in dezelfde mate toegenomen te zijn, doch zonder duidelijkklinisch meetbaar effect. Het langdurig tweewekelijks coachen van een diabetespatiënt blijkt dus geen toegevoegde waarde te hebben in de behandeling van tweedelijns diabetespatiënten. De auteurs concluderen dan ook dat hun studieresultaten laten zien dat intensievere begeleiding en beter gestructureerde beweeginterventies noodzakelijk zijnom een duurzame verbetering in de diabetesbehandeling te realiseren.

Referenties

1. 1.Sigal RJ, et al. Effects of Aerobic Training, Resistance Training, or Both on Glycemic Control in Type 2 Diabetes: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2007;147:357.
2. Hansen D, et al. Continuous Low- to Moderate-Intensity Exercise Training Is as Effective as Moderate- to High-Intensity Exercise Training at Lowering Blood Hba(1c) in Obese Type 2 Diabetes Patients. Diabetologia 2009;52:1789.
3. Praet SF, et al. Brisk Walking Compared with an Individualised Medical Fitness Programme for Patients with Type 2 Diabetes: A Randomised Controlled Trial. Diabetologia 2008;51:736.
4. Wisse W, et al. Prescription of Physical Activity Is Not Sufficient to Change Sedentary Behavior and Improve Glycemic Control in Type 2 Diabetes Patients. Diabetes Res Clin Pract.

Meer weten?

Kijk op
www.erasmusmc.nl/sportgeneeskunde
www.sportzorg.nl